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INSCRIPTION AU SOUPER DES PENSIONNES

"du 05 octobre 2024"

AU VIEUX SOUXHON à FLEMALLE

 

 
Je sousigné(e),
Nom :
Prénom :
Adresse :
N° : Bte :
CP : Loc :
Mail :
 
Tel :
 GSM :
participerai au "Souper / Bal" du 05 octobre 2024 à Flémalle
Nbre de membre(s) :

X 50 Euros

  
Nbre de non membre(s);

X 60 Euros

  
Nb soirée uniquement:

X 15 Euros

  
 

Choix des menus :
 

Entrée :

A :

B :

  
 

Plat :

C :

D :

  
           

 

 

 

  

Je verse la somme de Euros

sur le compte bancaire de l'amicale : BE76 001 1506138 95
CODE BIC : GEBA BE BB

 

Pour valider votre inscription n'oubliez pas
de cocher la case ci-dessous
Signature électronique
 

N° Compte en banque IBAN : BE76 001 1506138 95      BIC: GEBABEBB

Webmaster Georges ABRAHAM

 Dernière mise à jour de la page : 08-09-24

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